Veranderingen in ziekenhuizen

Veranderprocessen in ziekenhuizen moeten gericht zijn op verbetering van de patiëntgerichtheid. Het gaat er niet om wat de dokter wil, maar wat de patiënt ermee opschiet. ‘Ziekenhuis en specialist: zij kunnen niet zonder elkaar, maar kunnen elkaar met enige regelmaat niet luchten of zien. Het gevolg van deze ambivalente houdingen is dat het aanbrengen van veranderingen voor beiden uitermate moeilijk en moeizaam is’.

In organisatietermen zijn ziekenhuizen georganiseerd als hybride organisaties in een meervoudige omgeving. De hybriditeit wordt bepaald door het gegeven dat ziekenhuizen zowel een taak uitvoeren als een markt opereren. Met andere woorden: ze fungeren als private organisaties in een publiek stelsel. Ziekenhuiszorg bevindt zich door zwakheden in de omgeving niet in een perfecte markt. Ziekenhuizen hebben daarbij wel een steeds betere blik op de veranderende externe omgeving, maar blijken daarop toch moeilijk strategisch in te spelen. De organisatieaspecten waarin het bestuur zich veelal richt, zijn: productiviteit, budget, capaciteit en (beperkt) kwaliteit. Asselman: op belangrijke aspecten als tarief en doorlooptijd wordt door de ziekenhuizen in veel mindere mate actief gestuurd.Ziekenhuizen met een hoge oriëntatie op patiënten vervullen zowel hun taakoriëntatie (patiënttevredenheid) als hun marktoriëntatie (financiële prestatie) beter dan de concurrenten. Professioneel commitment van het hoger kader is hierin essentieel. Laeven constateert dat het financieel presteren van ziekenhuizen en de patiënttevredenheid erbij gebaat zijn ‘wanneer de ervaren invloed van patiënten toeneemt en die van de overheid afneemt’.

In dit artikel wil ik laten zien hoe het veranderproces om te komen tot een betere patiëntengerichtheid, dient te worden vormgegeven. Ik concentreer me hierbij op de veranderkundige aspecten. Een eventuele verdere terugtocht van de overheid dient mijns inziens mede gebaseerd te zijn op de veranderkundige competenties van bestuurders. Een aandachtspunt daarbij is in hoeverre de medische specialisten bij veranderprocessen betrokken zijn. De functies in het stafbestuur worden bij toerbeurt door stafleden vervuld: een verandering kan. Bij wisseling van de wacht kan blijken dat de betrokkenheid bij het veranderproces opnieuw moet worden ingericht. Schaaf: ‘in een professionele organisatie als een algemeen ziekenhuis is managementparticipatie vooral effectief als “participanten” voortdurend in alle openheid met hun achterban communiceren en de formele berichtgeving hiermee in de pas loopt.

Inrichten veranderprocessen
Veranderprocessen hebben een start: vanaf het begin moet duidelijk zijn wie eigenaar is van het proces en welk resultaat behaald moet worden. Lodewick: ‘Vaak constateerde ik dat niemand verantwoordelijk (noch bevoegd) was of werd gesteld: het leek gewoon te gebeuren door middel van vage projectorganisaties, commissies of wat dies meer zij.’ Kortom: begin bij een heldere analyse, stel vast wat er moet veranderen, waarom dat zo is, hoe het gaat gebeuren en wanneer het af is. Het klinkt simpel en dat is ook zo. Instellingen zien verandering nu nog teveel als uitbreiding (Maljers).De essentiële vraag bij veranderprocessen is wat een bepaald zorgaanbod aan gezondheidswinst moet opleveren. Met andere woorden: stel niet de dokter centraal maar de patiënt. De raad van bestuur heeft een bijzondere verantwoordelijkheid om (gezamenlijk) zichtbaar te zijn: niet alleen bij de start, maar gedurende het hele proces. Het veranderproces wordt door hen aangestuurd. Daarbij gaat het zowel om het proces van plannen als het proces van implementeren. Een beperking is dat een raad van bestuur niet de kernactiviteiten van artsen, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals kan aansturen. De raad van bestuur gaat daarentegen wel over het budget, het beleid en de inrichting van besluitvormingsprocedures.

Ziekenhuizen kennen meestal een grote schaalomvang en een hoge mate van complexiteit. Deze complexiteit blijkt vooral wanneer geprobeerd wordt tot gerichte beïnvloeding te komen. Maljers: ‘Ziekenhuizen zijn niet slechts té ingewikkeld georganiseerd. Ze zijn ook te groot. Nederland heeft gemiddeld de grootste ziekenhuizen van de wereld.Uniek is ook dat, op een paar ziekenhuizen na, alle ziekenhuizen bijna alles doen’. Het is dan ook een voortdurend zoeken naar de goede wijze van bedrijfsinrichting. Lodewick: ‘Process redesigns zijn onderwerpen die velen bezighouden. Maar ze worden vaak zo fragmentarisch toegepast, dat de organisatie wel op bewuste onderdelen, maar niet als totaal er voor patiënten op vooruit gaat’. Het succes van het ziekenhuis wordt bepaald door drie factoren: de kwaliteit van de professionals, de kwaliteit van het management en de kwaliteit van de samenwerking tussen professionals en management. Ziekenhuizen kiezen er steeds meer voor de inrichting van het werk rond zorgprocessen te organiseren. De belangrijkste reden bij het niet realiseren van dit inrichtingsvraagstuk is de tegenvallende medische kwaliteit.

Patiëntloyaliteit volgt uit vijf principes (Lee):
● openheid voor behoeften van patiënten (vooral als ze er zelf om vragen)
● help elkaar (teamwerk)
● accepteer de gevoelens van de ander (empathie)
● respecteer de waardigheid en privacy van de patiënt
● leg uit wat er aan de hand is.

Conclusie
Besluitvorming dient plaats te vinden op de plaats waar de gevolgen van de besluitvorming worden gevoeld: decentrale eenheden. Zorg dat op het geëigende “systeemniveau” ja gezegd kan worden. Doorslaggevend is dat veranderingen te herleiden moeten zijn op de ‘invloed die dit zal hebben op de perceptie van klanten’ (Lee). De patiënt moet meer betrokken worden bij de eigen zorg. Opvallend daarbij is dat ziekenhuizen wel een strategisch plan opstellen, maar dat vaak in beperkte mate sprake is van de vertaling naar een plan voor zorgclusters. Daarnaast dienen doelstellingen zowel op zichzelf, als in relatie tot de andere doelstellingen, realistisch te zijn. Beperk de ambitie maar maak die waar. Een belangrijke oorzaak voor het niet lukken van veranderprocessen is de traagheid van het proces. Zorg voor adequate besluitvorming en implementatie. Vaak gaat veel tijd verloren tussen besluitvorming en uitvoering. Houd vast aan de oorspronkelijke doelstellingen; tijdens het (langdurige) veranderproces willen doelstellingen nog wel eens gaan verschuiven.

Literatuur
- Asselman, Franck, Kostprijzen in ziekenhuizen. Bohn Stafleu Van Loghum, 2008
- Brandenburg, Claudia, A transaction cost analysis of Dutch hospital care. Proefschrift, EUR, 2008
- Laeven, Anne-Marie, Een gezonde blik naar buiten. Marktoriëntatie van ziekenhuizen. Kluwer, 2008
- Lee, Fred, Als Disney de baas was in uw ziekenhuis. 9 dingen die u anders zou doen. Elsevier, 2009
- Lodewick, Léon, Ziekenhuizen veranderen. Mediman Holding bv, 2008
- Maljers, Jaap en Willem Wansink, Alles is anders in de zorg. Over bizarre budgetten, perverse regels en prima donna’s. Bert Bakker, 2009
- Schaaf, J.H., Zoektocht naar een effectieve organisatievorm. Een onderzoek naar de rolverdeling en de afstemming tussen het management en de medische professie bij de besturing van een algemeen ziekenhuis. Van Gorcum, 2000

Harry Woldendorp is directeur van Virtuoos bv. en is werkzaam als organisatieadviseur en interimmanager in de gezondheidszorg.

laatst aangepast op: 15-04-2010 om 10:14:26